Перша хвиля медреформи провалилася: чим це загрожує українцям

8

У червні 2018 року закінчився перший етап переходу первинного рівня медичної допомоги на нові договірні відносини, введення яких, за заявами МОЗ, повинні залишитися у виграші всі учасники.

Однак перші результати договірної кампанії виявилися більш ніж скромними. На сайті НСЗУ 13 червня була опублікована перша партія договорів – всього 149 , тобто близько 6% від загального числа медустанов, який можуть надавати первинну допомогу.

Всі учасники процесу — медустанови, госзакупщик медпослуг і пацієнти — виявилися погано підготовленими до її проведення. Медустанов не змогли досягти встановлених вимог, необхідних для підписання договорів, госзакупщик – завершити своє формування як повноцінного держоргану з територіальними підрозділами. Значні проблеми на старті уповільнюють весь процес і затягують найскладніший для населення перехідний період медреформи.

Детальніше — в матеріалі кандидата економічних наук, директора Аналітичного центру «Нова соціально-економічна політика» (НОСЭП) Ірини Акімової та кандидата медичних наук, старшого економіста НОСЭП Марини Максимчук.

Причини невдач «першої хвилі» договірної кампанії

До впровадження договірних відносин на первинному рівні медичної допомоги виявилися не готові ні державний закупник медпослуг, ні медустанови, ні пацієнти.

1. Неготовність державного закупника медпослуг

До старту «першої» хвилі договірної кампанії Національна служба здоров’я України, яка виступає Стороною договору і основним контролером за дотриманням умов договорів, підійшла непідготовленою. Штат НСЗУ не укомплектований, ключові фахівці, відповідальні за підготовку договорів не призначені. Залишається дивуватися, як у таких умовах НСЗУ змогла за кілька днів підготувати договору «першої хвилі підписання».

Дуже ймовірно, що підхід був абсолютно формальний. НСЗУ потрібно забезпечувати заплановані обсяги робіт на друге півріччя: приймати рахунку на передоплату, звіти для помісячної оплати і аналізувати їх об’єктивність, а так само готувати і аналізувати договору «другої хвилі підписання» з 15 серпня. Однак територіальні органи НСЗУ з’являться лише в наступному році. Навряд чи можна розраховувати на провідну роль НСЗУ у моніторингу процесу та роботи з усіма сторонами договірного процесу для його успішного впровадження.

2. Неготовність медичних установ до нових договірних відносин

За результатами «першої хвилі» на сайті НСЗУ опубліковано 149 договорів, підписаних 21 регіонах України. У 4-х областях (Волинська, Луганська, Сумська Тернопільська) договорів немає.

Це багато чи мало? Потенційно в договірної кампанії може брати участь будь-яку медустанову, де надається первинна медична допомога, незалежно від того, які ще види меддопомоги воно надає. Таке право дали зміни до основ законодавства України про охорону здоров’я , прийняті в 2017 році і скасували норму про виключне право надання первинної медичної допомоги центрів первинної медичної допомоги (ЦПМД), як самостійними медустановами, що включають в свій склад амбулаторії та Фапи.

 

Точних даних про кількість медичних закладів, які надають первинну допомогу, офіційна статистика на сьогодні не дає. За нашими оцінками їх кількість приблизно становить близько 2 400 медичних закладів (в тому числі 1 148 поліклініки у складі лікарень та 1 216 самостійних поліклінік і амбулаторій). Таким чином, після закінчення першої хвилі договору підписали лише 6% від усіх потенційно можливих учасників. Наявний рівень 149 підписаних договорів виконаний фактично за рахунок 4-х регіонів україни: Вінницької, Полтавської, Хмельницької областей та р. Києва.

У чому причина такої ситуації: медустанови не можуть або не хочуть вступати в нові договірні відносини? Проаналізуємо вимоги, виконання яких дозволяє медустановам підписувати нові договори на надання первинної медичної допомоги. Щоб мати право на підписання договору, медустанові необхідно: (1) мати ліцензію на медпрактику, (2) бути укомплектованим і обладнаним відповідно до стандартів; (3) бути зареєстрованим в системі eHealht, (4) мати статус некомерційного підприємства (ФПЛ).

Вимога наявності ліцензії на медпрактику можна вважати виконаним, оскільки без ліцензії медзаклад взагалі не може працювати. Питання комплектації обладнанням вирішені набагато гірше. На сьогоднішній день як мінімум 40% медичних закладів, які надають первинну медичну допомогу, недоукомплектовані обладнанням відповідно до табеля оснащення навіть з урахуванням того, що в січні 2018 року МОЗ значно знизив вимоги до комплектації (серед іншого по автотранспорту). Якщо розглядати рівень укомплектованості стосовно до обсягу лікування конкретних захворювань, то ситуація ще гірша. Так, згідно з дослідженнями Світового банку, на сьогодні «первинка» укомплектована обладнанням для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в середньому на 25-35%. І це при тому, що саме хвороби органів кровообігу лідирують серед всіх хвороб в Україні .

Часто питання стоїть не тільки про нестачі спеціального обладнання, але і відсутність елементарних санітарних умов для роботи. За даними Мінрегіону, близько 72% діючих амбулаторій та Фапів не мають водопостачання, і 82% – туалетів . Основною причиною недоукомплектованість медустанов залишається недофинансиврование охорони здоров’я. За самим орієнтовними підрахунками (без оновлення автопарку) для комплектації мережі навіть з «обрезанному» в 2017 році табелем оснащеності необхідно близько 5 млрд. грн. За останні 4 роки в Держбюджеті не було жодної цільової програми на закупівлю обладнання для доукомплектації мережі відповідно до табеля оснащення.

 

У 2018 р. у зведеному бюджеті в цілому на всю медицину виділено близько 3,4% ВВП, хоча законодавчо закріплений рівень становить не менше 5%. На жаль, навіть наявні державні кошти використовуються погано. Так, у 2018 році в держбюджеті на зміцнення системи сільської медицини було закладено 1 млрд. грн. За січень-травень п. р. не освоєно жодної гривні. Схожа ситуація відбувається з цільовим кредитом Світового Банку. На 2018 рік у спеціальному фонді Держбюджету було передбачено 1,745 млн. грн. у вигляді субвенції місцевим бюджетам на реформування регіональних систем охорони здоров’я. За фактом за 4 місяці п. р. обрано 6,16 % коштів.

Невиконання критерію комплектації обладнанням залишається однією з головних причин неможливості медустанов вступати в нові договірні відносини.

Є проблеми в електронній реєстрації медустанов в eHealth. На 05.06.2018 р. в системі eHealht було зареєстровано 1 230 медустанов, тобто близько 50% від загального числа потенційних провайдерів первинної медичної допомоги. (На 10.07.2018 в системі зареєстровано 1 278 медустанов). Електронна реєстрація медзакладів іде за регіонами вкрай нерівномірно. Питома вага зареєстрованих від усіх можливих підписантів найвищий в Сумській області (89%), р. Києві (80%) та Вінницькій області (77%). В аутсайдерах Закарпатська (25%), Івано-Франківська (31%) та Львівська області (37%).

Кількість медустанов – потенційних провайдерів первинної медичної допомоги, які зареєструвалися у системі eHealth

Регіон Медустанови зареєстровані в eHealth на 05.06.2019 Питома вага медустанов зареєстрованих в eHealht від кількості потенційних провайдерів первинної медичної допомоги Регіон Медустанови зареєстровані в eHealth на 05.06.2019 Питома вага медустанов зареєстрованих в eHealht від кількості потенційних провайдерів первинної медичної допомоги

Україна 1230 52 Полтавська 44 54

Сумська 67 89 Одеська 67 51

р. Київ 71 80 Запорізька 48 50

Вінницька 57 77 Волинська 26 49

Рівненська 44 75 Тернопільська 34 49

Миколаївська 47 71 Чернігівська 34 49

Харківська 80 65 Кировоградск. 33 48

Херсонська 32 64 Луганська 19 48

Чернівецька 35 64 Дніпропетровському. 82 46

Київська 50 56 Донецька 42 44

Хмельницька 36 56 Львівська 116 39

Черкаська 35 56 Ів.-Франківськ. 51 31

Житомирська 52 55 Закарпатська 28 25

Відносно невисокі темпи електронної реєстрації медустанов, з нашої точки зору, пояснюються, в першу чергу, їх низькою зацікавленістю в нових договірних відносинах. Адже поки що процес реєстрації добровільний. Єдиним стимулом виступає бажання медустанови шляхом участі в новому договірному процесі отримати доступ до розширеного фінансування.

Четверте умова, яка дозволяє медустанові стати підписантом договору – це наявність статусу некомерційного підприємства (ФПЛ). Судити про кількість медустанов з таким статусом і їх динаміці складно, оскільки ні МОЗ, ні НСЗУ не публікують інформації з цього питання. Ймовірно їх кількість зараз не менше 165 (149 уклали договори і 16 зареєстрованих в електронній базі як некомерційні підприємства, але ще не отримали договору).

Існуючі бази даних, де є інформація про статус медустанови (наприклад, єдиний реєстр юридичних осіб фізосіб-підприємців та громадських організацій Мін’юсту, реєстри МОЗ – ліцензіатів та суб’єктів господарювання), не дають можливості чітко відстежити динаміку цього процесу. Причини різні: застарілі дані (суб’єктам госпдіяльності МОЗ самі останні за 2017 рік), або застаріла форма їх подання, не дозволяє провести потрібну вибірку і узагальнення.

 

Отримання статусу неприбуткової підприємства – це один з найбільш складних питань підготовки мережі, оскільки він залежить від рішення місцевої влади. Їх зацікавленість у зміні статусу закладів охорони здоров’я невисока, оскільки це означає втрату фінансових важелів управління медзакладом. Адже Договір буде фінансуватися безпосередньо з Держбюджету через НСЗУ. У той же час відповідальність за організацію медичної допомоги на території залишається за місцевою владою. У відсутності постійного діалогу між центральною та місцевою владою з питань зміни юрстатуса медустанов скепсис і незацікавленість останньої залишиться серйозним гальмом на шляху виконання четвертого умови, необхідного для запровадження контрактних відносин.

Таким чином, за трьома критеріями з чотирьох, виконання яких необхідно для доступу медустанов до нових договірних відносин, спостерігається значне відставання. Його буде важко подолати за короткий час. Мабуть уряд вже сам не вірить в успіх «другої» хвилі договірної кампанії, для якої останній термін подачі договорів на ІV квартал визначено до 15 серпня.

3. Низькі темпи прикріплення пацієнтів до лікаря

Навіть якщо б всі медустанови виконали всі вимоги для підписання договір про надання медпослуг, повноцінні договірні відносини не змогли б заробити без масового прикріплення пацієнтів до лікаря. Адже сенс нових фінансових відносин на «первинці» в тому, щоб гроші прийшли до лікаря і медустанові разом з пацієнтами. Але рішення цієї задачі неможливе без офіційного прикріплення пацієнта до лікаря. Прикріплення відбувається шляхом підписання декларації пацієнт-лікар (сімейний лікар, терапевт або педіатр) та реєстрації пацієнта в електронній системі eHealht. Тільки так бюджетні гроші, розраховані на пацієнта, повинні потрапляти в медустанову.

У «першій хвилі» рівень реєстрації декларацій був вкрай низьким. Підписання договорів медустановами почалося при середньому рівні підписаних декларацій, що становить 17%, а «розкид» в цифрах по регіонах складав від 3,9% (Луганська область) до 34% (Вінницька). До трійки аутсайдерів, де відсоток прикрепившегося населення склав до 11% потрапили: Луганська (3,9%), Сумська (6,9%) та Закарпатська (10,9%) області. У трійку лідерів – Полтавська (28,4%), Харківська (29,5%) найбільший відсоток у Вінницькій області (34,2%).

Для запобігання провалу договірної кампанії та стимулювання процесу підписання декларацій уряд тимчасово встановило дискримінаційні правила визначення ціни договору з медустановами. Ціна договору повинна буде розраховуватися, виходячи з двох списків. Пацієнт з «зеленого списку» (підписав декларацію) принесе медустанові 370 грн./рік, помножені на віковий коефіцієнт (від 1 до 4). Пацієнт з «червоного списку» (пацієнти без декларації, кількість яких визначається виходячи з статистичного кількості населення на території обслуговування) принесе 240 грн./рік. Інакше кажучи, медустанови, які підписали договору, але у яких мало пацієнтів з підписаними декларації з лікарями, не можуть розраховувати на суттєве збільшення фінансування. Здавалося б, що це справедлива стимулююча міра для медустанов, які повинні більш активно працювати зі своїми пацієнтами.

Однак готовність пацієнтів підписувати декларації залежить не тільки від медустанови, але і від їх довіри до медреформе як такої та якості організації прикріплення до лікаря. Поки тривала процедура прикріплення викликає роздратування у пацієнтів. Населення скаржиться, що неможливо зареєструватися on-Line , система «відсилає хворого постояти в черзі» в реєстратурі і у обраного лікаря. Не останню роль в небажанні прикріплятися зіграла і погана захист персональних даних. Поки жодна з МІС (медичних інформаційних систем), а їх вже працює 13 не може гарантувати збереження даних про пацієнта.

Вирішення цих питань залежить не від медустанови, а від уряду, переконливості його стратегії медреформи, ефективності його комунікаційної кампанії та ін Ось і виходить, що вводячи дискримінацію, уряд карає недофінансуванням медустанови за те, на що вони значною мірою не впливають.

 

Постраждають і пацієнти. Недофінансування по «червоному списку» буде означати неможливість медустанови забезпечити пацієнту безкоштовно всі послуги, вартість яких розраховувалася, виходячи з ціни «зеленого» списку. Нагадуємо, що в бюджеті 2018 року на фінансування «первинки» закладені кошти, виходячи з розрахунку 370 грн. на пацієнта . І саме це фінансування було покликане забезпечити покриття витрат на послуги, виходячи з гарантованого пакету медпослуг. Отримуючи 240 грн. на пацієнта замість 370 грн., медзаклад просто скоротить перелік безкоштовних послуг. Причому для всіх обслуговуваних їм пацієнтів. Адже всередині медустанови при солідарній системі неможливо прикріпленому пацієнту надати послугу на 370 грн., а неприкрепленному на 240 грн.

Рівень такої дискримінації буде коливатися по регіонах в залежності від показника підписання населенням декларацій з лікаря (див. таблицю). На 05.06.2018 в «червоний список» потрапляло від 66% до 96% населення.

Питома вага населення, що підписала декларації з лікарями «первинки» по регіонах

Регіон Питома вага наявного населення* підписала декларації з лікарями «первинки»

Україна 17,0 Київська 11,9 Тернопільська 18,9

Вінницька 34,2 Кіровоградська 19,6 Харківська 29,5

Волинська 18,4 Луганська 3,9 Херсонська 11,8

Дніпропетровська 18,0 Львівська 18,3 21,2 Хмельницька

Донецька 11,9 Миколаївська 16,4 11,2 Черкаська

Житомирська 21,3 Одеська 11,7 Чернівецька 24,0

Закарпатська 10,9 Полтавська 28,4 Чернігівська 16,9

Запорізька 12,2 Рівненська 19,8 р. 18,2 Київ

Ів.-Франківськ. 15,7 Сумська 6,9

* чисельність населення на 1 квітня 2018 р. — Держстат

За прогнозом МОЗ до кінця року прикрепившегося населення буде ок. 30%. На 10.07.2018 в eHealth зареєстровано 12 143 843 (28%). З яким показником МОЗ підійде до «другої хвилі» підписання на 15 серпня прогнозувати складно, але навіть і 30% рівень – цього мало для повноцінних договірних відносин. Можна прогнозувати посилення тиску на лікарів з боку адміністрації медустанов, тиск лікарів на пацієнтів.

4. Є стимули участі в договірних відносинах для лікарів?

Декларація пацієнт-лікар є основою договірних відносин, де лікар повинен бути зареєстрований в системі eHealth. Це обов’язкова умова для надання та отримання медичної допомоги в рамках програми медгосгарантий. Тобто якщо лікар не зареєстрований в eHealth, то він не може бути учасником розглянутих договірних відносин, не може претендувати на отримання фінансування за новими договорами. Як і у випадку реєстрації медустанов, офіційна статистика по динаміці реєстрації лікарів на первинному рівні медичної допомоги мізерна.

Пропонований МОЗом реєстр лікарів не дає уявлення, а скільки ж саме дільничних (терапевтів, педіатрів та сімейних лікарів) у ньому зареєстровано, хоча тільки до цих лікарів мають право прикріплятися пацієнти, від яких і формується ціна договорів. На 05.06.2018 в eHealth було зареєстровано 20 839 лікарів. (Станом на 10.07.2018 їх чисельність склала 22 429 осіб). Це загальна цифра включає лікарів усіх спеціальностей на всіх рівнях медичної допомоги. Скільки з них дільничних лікарів, сказати важко, оскільки така статистика МОЗом не публікується.

Але навіть якщо всі сторони виконали всі критерії (медустанови готові підписати договір, пацієнти прикріпилися до лікарів, лікарі зареєструвалися в електронній базі) і договір підписаний, його цінність для лікарів залишається під питанням. Уряд обіцяв їм підвищення зарплати до 18-20 тис. гривень у разі впровадження нових договірних відносин і достатньої кількості обслуговуваних пацієнтів.

 

Для виконання цієї обіцянки є серйозний бар’єр. Це відсутність відпрацьованого механізму розподілу отриманих коштів між медперсоналом всередині медустанови, що підписала договір. Капитационное фінансування (по кількості пацієнтів з коригуючими коефіцієнтами) означає, що медзаклад отримає кошти в залежності від кількості обслуговуваних пацієнтів. Далі гроші повинні ділитися між медперсоналом з урахуванням прикріплення пацієнтів до лікаря, тобто повинен реалізуватися задекларований принцип «оплата за обсяг роботи». Однак сьогоднішня нормативна база не дозволить це зробити.

Незважаючи на те, що на сьогодні існує кілька документів (див. Бокс 1) , які стосуються нарахування зарплати медпрацівникам, жоден з них не годиться для нарахування зарплати в медустанові, яке уклало договір про медобслуживании.

Бокс 1. Документи, які регламентують правила нарахування зарплат медпрацівникам

Постанова КМУ від 30 грудня 2013 № 977 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, які надають первинну медичну допомогу» . Це діючий документ, але він не може застосовуватися оскільки в ній вказані інші вікові та скринінгові групи для підвищувальних коефіцієнтів, а так само немає «червоного» і «зеленого» списків.

Постанова КМУ від 28 грудня 2016 № 1037 «Про оплату праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери», де оплата здійснюється за тарифною сіткою. Але застосовувати його не логічно, оскільки сенс автономізації медустанов був в тому, що б піти від прив’язки до тарифної сітки і платити зарплату медикам від навантажень і якості.

Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» передбачає, що за базу зарплат при встановленні тарифів приймається величина дорівнює не менш як 250 відсотків середньої зарплати в Україні за липень минулого року . Однак цей принцип не має відношення до механізму оплати праці за обсяг і якість. Він може застосовуватися тільки як орієнтовний рівень виплат (виходячи з того, що і був базою для розрахунку) і то, якщо тариф покриє реальні витрати. Крім того, база на 2018 рік так і не була встановлена і лікарі втратили навіть орієнтовного рівня для підвищення зарплати.

Виходить, що в медустановах – комунальних неприбуткових підприємствах весь цей процес буде просто відданий на розсуд керівника, і бажаної зв’язки між кількістю обслуговуваних пацієнтів і зарплатою лікаря може і не бути. Це знижує зацікавленість лікарів у нових договірних відносинах.

Підводячи підсумок, хочеться підкреслити, що запровадження договірних відносин у сфері охорони здоров’я – не самоціль, а інструмент залучення фінансування, надання медустановам більшої свободи у використанні коштів, та забезпечення реального зв’язку між витраченими державними грошима і результатами для лікарів (великі зарплати) і пацієнтів (більше якісних послуг). Це складний процес, що вимагає ретельної підготовки, якісного моніторингу та роботи над помилками в зв’язці держава-медустанови-лікарі-пацієнти.

Старт впровадження договірних відносин на первинному рівні медичної допомоги виявився поспішним і невдалим. Медустанов не змогли виконати необхідні для укладення договорів умови. Пацієнти не повірили в ефективність нових фінансових механізмів, що позначилося на низькому рівні прикріплення їх до лікарів. Невелика група медустанов, які підписали договору, поки не відчула переваг нового фінансового механізму. У той же час діри в стратегії і нормативної підтримки реформи виявили додаткові ризики для лікарів і пацієнтів. Є великі сумніви в тому, що «друга хвиля» реформи зможе забезпечити хорошу базу для переходу на нові договірні відносини до кінця 2018 року, як планувалося урядом.

З бар’єрами, які стоять на шляху договірних відносин, необхідно наполегливо працювати як на центральному, так і на місцевому рівні. Для цього дуже важливим є постійний моніторинг процесу на основі надійної та своєчасної інформації. Ось чому відсутність повної і доступної статистики про виконання медустановами офіційних критеріїв переходу на договірні відносини, про бар’єри на шляху цього процесу, викликає подив і занепокоєння. Забезпечення збору та аналізу цих даних – пряма задача МОЗа, в чиїх інтересах вести відкритий і конструктивний діалог з усіма сторонами, потенційно залученими на договірній процес.

Відсутність чітких перспектив просування договірного процесу буде значно ускладнювати планування бюджету на 2019 р і визначення обсягу відповідних бюджетних програм. До 15 липня пропозиції щодо потреби в грошах повинні бути представлені за регіонами у Мінфін. Регіони, де медустанови не збираються переходити в 2019 р договору, повинні подати пропозиції щодо медсубвенции, а ті які планують перехід (або вже перейшли) – пропозиції щодо фінансування через НСЗУ з бюджетної програми «Надання первинної медичної допомоги».

Помилки в оцінці динаміки договірних відносин ведуть до помилок у бюджетному плануванні, які загрожують потенційними зривами у фінансуванні. А це, в свою чергу, може ускладнити і без того непросту ситуацію в охороні здоров’я, де скандали, пов’язані з дефіцитом вакцин і сироваток, змінюються тривожними новинами про зростання інфекційних захворювань і прискорення еміграції лікарів. Медицині потрібен успішний приклад перетворень, які поліпшать ситуацію в галузі і реально дадуть населенню доступну і якісну допомогу. Друга половина 2018 року покаже, наскільки реалістичні надії уряду на успіх швидкого впровадження нових договірних відносин.

«>

13.07.2018
09:16
Источник

Оставить комментарий